今天，互联网深刻影响着世界经济、政治、文化和社会的发展，推动着社会生产生活和信息传播变革。中国医疗行业自本世纪初开始，在医药流通、教育培训、营销推广、医患沟通等诸多领域的互联网模式逐渐被人们认同和接受，随着互联网、移动互联网技术的飞速发展，公立医院该如何面对这场波及全球的信息化变革大潮不仅是医院信息化本身的思考，更是公立医院如何利用互联网和互联网技术对医院的经营管理和服务模式进行突破行创新并建立符合中国社会经济发展和医疗改革发展的新型医院的重要契机。

一 、公立医院信息化现状

 　　国家针对卫生行业的医改方案中，信息系统是作为医改“四梁八柱”的一个重要支撑手段（柱），国家通过政策强势持续推动信息化，预计在十二五期间医疗信息化行业的市场规模达到800亿。医院信息化的投入逐年增加，在今年6月，云南省人民医院和中山大学附属医院在医院信息化项目公示的中标金额分别为5980万元和5508万元，标志着医院信息化系统进入“五千万元时代”。IDC 预计到2014年，中国医疗行业仅IT解决方案（软件及软件相关服务）市场总体规模就能达到66.4亿人民币，2009至2014年的复合增长率为26.7%。

 　　一方面是医院信息化建设快速发展，而另一方面确是国内医院信息化技术固步自封，缺乏规划，应用开发自主创新能力不强，基础研究投入少，信息标准研发能力差，目前只能跟在国外研究后面追赶的现实状况。“虽然30年过去了，但医学信息学这门学科在中国依然是原地踏步。”李包罗教授感慨：“在医院里，大家并不把医学信息学作为一门科学来看待，这是我工作这么多年最苦恼的事情。信息中心的人是搞计算机的、搞工程的，所以被很多人理解成‘电工’或‘修理工’”。这就是国内很多医院信息中心（科）面临的处境，也就不难理解国内医院信息化主流思想的作为从属地位的“被动性”了。

 　　一般地，行业信息化的两种基本思路：一是如何利用信息化手段解决现有的管理和业务问题，二是如何利用信息化手段改造和提升现有的管理和业务问题。前者是带从属的带有思维惯性的服务性创新，后者则是主动的打破原有规则的突破性创新。毫无疑问，互联网影响下的医院信息化创新属于后者，互联网带给医院的将是一场信息化革命。

二、互联网对医院信息化传统观念的挑战

1、从一个误区进入另一个误区

　　上世纪90年代，HIT业界就已经提出“医院信息化发展普遍经历三个阶段：医院管理信息化（HIS）阶段、临床管理信息化（CIS）阶段和局域医疗卫生服务（GMIS）阶段。”三阶段理论在很长一段时期并不完全被医院接受，“医院信息化就是HIS“的误区直到近几年医院信息化中心逐渐向临床系统转移，同时医改对区域信息化建设的推动，三阶段理论才逐渐被行业接受和认同。然而对三阶段理论的坚定认同在互联网迅猛发展的今天是否又进入了另一个误区？

 　　三阶段理论的局限性：1）应用局限性：三阶段理论的应用模式为GMIS模式，和互联网最初发展是几个大学的Intranet合并成Internet一样，几个建立了GMIS的区域有没有联合（或合并）的应用需求呢，当然有！因为患者的流通是不受地域限制的，即使在国内医保区域化差异很大的今天，患者的就诊依然有不受地域限制的需求，换句话说：患者是自由的。区域应用向广域应用的发展是必然，这点可参考美国奥巴马care中大力度支持的以信息共享为核心的数字化健康档案（EHR）即可了解这一趋势。2）技术局限性：目前国内相当多的医院信息系统依然是古老的C/S架构，即使部分医院采用了较先进的B/S架构，与真正的互联网系统相比，其技术局限性明显：未按照互联网系统平台+App的方式构建应用，存在应用扩展局限；云端化技术仅考虑企业云；无法满足互联网节能化和免费化的应用需求等等。3）管理局限性：这是区域性系统的弊端之一，系统管理只能在区域内部实现，这与互联网带给人们的“自由便捷和随时随地的管理理念”无疑是冲突的。

　　因此，我们完全有理由相信医院信息化发展的新阶段（或第四阶段）是互联网应用阶段。

2、民营医院是互联网营销的成功受益者

　　民营医院无疑是互联网营销的成功受益者，据一位来自民营阵营的营销负责人透露：医院互联网营销已经成为民营医院的核心营销通道，甚至占来诊量的八成以上。民营医院对整个互联网营销投放流量的监控、合作伙伴之间的配合，对投资回报率的测算都相当精准和到位，通过互联网营销，民营医院能充分整合内外部资源，获得的发展。

　　然而对于“不缺病人”的公立医院，其信息化的传统理念中是缺少营销这种词汇的。当民营医院将互联网医患交流作为医院营销的制胜法宝，开始深入研究“网络咨询转化率”（即患者通过互联网咨询后到医院就诊的比率，做得好的民营医院转化率可达到8~10%）时，公立医院依然固执地认为医院网站就是提供医院介绍的“网页”，一些医院的信息化部门甚至根本不将医院网站纳入到医院的信息化建设规划的范畴（当然还有不少医院的门户网站建设和管理不由信息部门负责）。

3、“向右看齐”是国内大部分人对互联网的理解，但它不适合医疗行业

　　“看看国外是怎么做的”，这可能是国内不少互联网人的常用语，这也是互联网应用在医院的推广过程中得到比较多的行业反馈。事实上，国内的HIT产业本土化非常明显：IDC数据显示，国内排名前10的HIT解决方案厂商全部是本土企业。究其原因，国内医疗市场环境与国外有交大的差异性、特殊性和待规范性，导致国外模式进入中国出现“水土不服”的情况。

　　另一方面，国外医疗互联网应用也处于探索阶段，一些成功的互联网应用也有其特殊的行业背景，这些成功应用可以借鉴但无法照搬。

　　这就意味着在中国进行医院互联网应用的开发和推广只能突破突破医院信息化的传统观念，进行独立的探索和创新。

三、医院互联网化过程中存在的问题与思考

　　医院互联网化是医院信息化发展的必然趋势，但在其发展过程中，尤其是互联网应用刚刚起步的当前阶段，不可避免地存在一些问题阻碍这一发展进程。不破不立，这是医院互联网变革必须克服和解决的问题。

　　1、安全：

　　这是医院互联网化过程中最凸显的焦点性问题，往往包含以下角度：

　　（1）数据上了互联网就等于公开

　　这是绝大多数人对互联网的理解误区。网络安全（包括Intranet和Internet）本质上就是信息（数据）的安全，包括：物理安全，网络结构安全，操作系统安全，应用系统安全，管理安全。无论是局域网(Intranet)还是广域网(Internet)，以上的安全隐患都是同样存在的，的区别就是：“数据放在家里比放在外面安全的”的朴素理念，与80年代初国人对银行的心态一样，认为把钱放银行总不如放在自己枕头底下放心。事实上，通过用户控制、数据加密等手段，互联网的数据安全是有相当保障的。

　　需要引起注意的是，对于患者的病历信息等隐私数据，除了在技术上做一定的安全保障外，法律层面的安全保障也必不可少，毕竟所有技术安全都是相对的（局域网内同样存在患者数据被窃取的问题），只有通过类似美国的HIPAA法案的方式从法律层面对数据安全和隐私做出保障才能让医疗数据有真正的保障。

　　（2）如何解决网络黑客问题

　　黑客问题似乎一直是互联网的伴生产物，对于所有互联网系统和应用来说，黑客的威胁是存在的，尤其是当前国内整体的信息安全水平比较低下，黑客的技术门槛相对也比较低。对于医院互联网应用系统而言，通过增设防火墙或增加安全解决方案的方式来降低黑客风险。

　　（3）互联网上病毒太多，医院内网染毒系统会瘫痪

　　内外网一体化机制，如果没有优质的安全解决方案，必然会增加内网系统感染病毒的风险，根据各医院网络安全情况采取不同的内外网协作机制，可以在一定程度上有效规避网络病毒。对于web server则通过一些常规的安全措施也可以在一定程度上遏制互联网病毒，比如：边界防护、抗拒绝服务攻击部署；防篡改能力、防渗透能力、网站防“钓鱼”攻击、数据库防窃取/防篡改能力部署；安全策略配置，定期进行漏洞扫描、木马检测等。

2、标准：

　　国内HIT标准的严重缺乏将成为医院互联网化的重要阻力，事实上缺乏标准同样阻碍着区域医疗信息化的建设，如何建立相关行业标准是未来医院信息化发展的重大课题。

　　行业标准的形成一般来说有两种方式，一种是TOP-DOWN方式，即自上而下式；一种是自下而上的方式。就医疗信息化标准而言，国外（主要是美国）标准更多是由小范围的企业级标准逐步发展为全行业标准的，就是后一种标准形成方式。在国内由于医院信息化建设大都是独立和分散，技术体系架构多为封闭思路，同时又缺乏足够影响力的行业企业，因此标准工作更多是由政府主导，自上而下进行，标准起点高，一方面需要市场有足够的成熟度去支撑，另一方面也需要有大力度的资金支持。

　　互联网及其相关技术的出现对于医院信息化的标准发展提供了自下而上建立的可能性，原因是：A 互联网就意味着开放，源源不断从医院内部爆发的开放需求将推动相关企业通过建立标准实现信息共享；B 互联网技术的发展方向之一就是开放OS+App，这就非常适合医院信息化小应用系统众多，又缺乏统一管理和信息共享的现状; C XML技术的发展为应用系统建立标准提供了更便捷的技术手段。我们完全有理由相信，A 站在互联网的战略高度建立医院信息化行业标准无论在资金投入、技术实现还是标准的形成推广都将优于目前的区域化标准的建设思路。B 通过深入开发医院互联网应用需求，以互联网应用作为产生和发展行业标准的催化剂，逐步积累和完善与互联网应用相关的行业标准，最终形成完善的行业标准。

四、互联网影响下的医院变革

　　与传统HIT不同，医院的每一个互联网应用都可能触发医院在经营管理、服务模式甚至观点理念上的变革，下面我们以几个互联网应用案例来进一步说明:

1、预约诊疗：医院互联网应用的敲门砖

　　“预约诊疗”这个词大家或许觉得陌生，大家所熟悉的“预约挂号”的实际上是它的其中一种模式，它还包括“转诊预约，检查预约，手术预约，复诊预约，诊间预约等等”。预约诊疗需要解决的不仅仅是信息系统的支持问题，而是国内尚待实现的预约诊疗机制和模式的建立。

　　就其中较早落地的预约挂号而言，作为卫生部在推行医改，深化服务创新的重要举措，预约挂号的实施在优化就医流程和提高医院运行效率方面成绩斐然。但在实施之初，绝大部分医院的门诊部是没有预约挂号这项职能的：国内医院的就诊模式基本都是现场门诊挂号，即使部分医院引入国外的预约理念，也只是实现了现场预约挂号或者人工记录电话预约的方式。预约挂号自本世纪初出现就与互联网紧密联系在一起，较早实现预约挂号的医院是或是与互联网公司合作或是以建立网站的方式开展预约挂号服务，在互联网技术的推动下，预约挂号的发展大致经历三个阶段：1）在线预约登记阶段：通过互联网（或电话）实现患者预约登记，未实现第二阶段的人员管理，号源管理，停诊管理，收费管理等 2）预约挂号医院管理阶段：医院建立起初步的预约挂号管理机制 3）区域式预约挂号平台阶段：现阶段运行的区域式预约平台由于与医院缺乏有效的协作机制，第二阶段的部分功能实际上未能全部实现。

　　作为医院互联网应用的敲门砖，预约诊疗模式下的预约挂号基本被行业认可，尽管其他的预约模式尚在探索中，国内医院借助互联网进行的预约诊疗模式的变革已然迈出了坚实的一步。

2、后医疗时代：医院服务借助互联网得以延伸

　　北京中医药大学东直门医院于国泳主任领导的部门有一个不大容易理解的名称叫社会工作部，该部门在2010年启动的一项重要工作就是实施出院患者随访。“从最开始一个人的门诊咨询到现在5个人进行100%出院患者随访，从最初患者随访满意度75%到现在超过90%的随访满意度，整个随访工作的发展就是一个逐步摸索的过程”，和建立医院互联网随访系统明确需求一样，于国泳对医院未来的随访工作有清晰的规划：“随访工作就是将患者服务的概念从院内服务延伸到院外，首先我们要借助信息系统提高随访工作的效率，在有限的资源条件下开展更深入的出院患者随访，并进一步推动门诊患者随访；第二，我们将提供给患者更多人性化服务和针对不同患者群体的差异化随访服务；第三，引入临床科室的随访需求，将目前的医患服务随访与临床科研随访结合。”

　　像于国泳这样在开展随访工作中得到医院领导全力支持的部门负责人在当前的公立医院中数量并不多，原因很简单：1）绝大多数公立医院对患者服务的理念还停留在“医院内”，对医院外患者的服务需求还未引起足够重视 2）医院没有一套完整的随访服务的资源配备和管理模式，这一切都有待摸索和创新（当然也有借鉴）3）缺少一套可以在医院外的广阔范围内对患者进行互动管理和联系的信息系统。

　　医院随访服务有四个基本特性：1）广域性：随访是“医院外”服务，不受地域限制；2）互动性：随访服务的重要目的是引起患者互动，获取患者反馈同时给予患者关怀；3）及时性：随访的重要品质指标就是服务及时性，在时间联系患者; 4）便捷性：不同患者的差异化很大，要做到所有患者都能很方便地获得随访服务。这些特性都决定了只有互联网才能做到完整的支持和管理，当然也只有互联网才能推动医院后医疗管理的探索性发展从而逐步形成的变革和创新。

3、互联网让医院改变“以自我为中心”的思维习惯

　　阜外医院是国内的心血管病专科医院，在医院互联网应用领域开创了两个先河：公立医院中最早建立“通过医院互联网应用提升患者就医前和就医后体验”的独立于医院信息中心的“医院网络管理办公室”；最早建立基于互联网的开放的手术预约转诊平台，这个在今年3月份正式上线的的互联网门户平台，”在开通不到半年的时间里，已经有超过1万名病人通过网上平台与阜外专家进行了在线咨询，转诊服务7月29日上线后已经有超过265名患者提交了转诊申请，其中260位成功转诊或手术。“网络管理办公室主任孙宏涛博士表示“互联网让医院改变以自我为中心的思维习惯，真正转化为以患者为中心来配备各种医疗资源。现在我们可以做到对每个医院网站用户，包括医生和患者进行个性化管理，在门户系统的后台，我们可以清楚地看到一个患者都在关注哪些医生，向哪些医生提出过咨询，我们可以进行有针对性的干预，比如：帮助患者选择更适合他/她的医生，同样帮助我们的医生选择更符合要求的患者。”

　　区别于传统意义的双向转诊模式，阜外的手术预约转诊模式更为大胆：通过建立完全开放的webservice接口，可以与所有需要与阜外医院建立双向转诊关系的实体实现在线转诊信息的交互，包括与合作医院（社区医院）之间，与合作互联网运营商之间，也可直接针对患者提供手术转诊申请，一切都以方便患者就诊的角度出发，这是基于区域医疗思想的双向转诊模式无法想象的。按照阜外的手术转诊预约流程：只要提供的患者转诊信息要符合阜外规定的内科和外科疾病之一，转诊信息要详细的诊断资料：包括当地(县级以上)医院的基础诊断资料，CT、B超等照片，阜外网站平台在获取转诊信息后，在专家委员会的支持下对转诊患者信息进行甄别和审核并判断其是否需要手术，“无论是否通过，我们网络管理办公室的工作人员都会在3〜5个工作日内给患者电话答复”。

　　阜外医院手术转诊预约平台的另一重要特点是融入了公益慈善项目《“神华爱心行动”项目》和《“爱佑童心”项目》，这仍然得益于平台的互联网开放性，“以往一个类似项目的资料整理、申请、审核、批准和转诊的流程需要患者花数日奔波于多个地方才能办理完成，现在通过阜外医院官网的在线服务可以得到一站式解决。”

4、医院互联网化是一场革命

　　Google CEO埃里克·施密特在2006年放言：“能够发挥互联网全部潜力的候选人，将会在下一届总统大选中脱颖而出。”三年后的2009年奥巴马便因为对互联网的“运用之妙”赢得了美国总统大选，并被冠以“互联网总统”的头衔。今天的互联网究竟可以为医院创造怎样的未来呢？

　　互联网可以告诉医院：下一个来医院就诊的患者在哪里；可以精准地知道未来数天内即将来医院就诊、复诊、住院和手术的患者是谁；告诉你哪些人是医院潜在的患者群，哪些人是医院的忠实患者群，尽管这些人都不在医院里。实现这些就意味着现有的门诊流程、住院流程都将被颠覆或大部改变。

　　互联网可以帮助医院：真正认识每一个患者，不管他/她在院内还是院外；医院可以给每一个患者发出个性化的治疗建议；听取每一个患者对医院的治疗体会和服务评价；检查患者出院后的服药依从性，并及时提醒患者复诊复查。实现这些就意味着要医院要创建全新的患者服务模式。

　　互联网可以使医院的管理无处不在；可以帮助医院管理者随时随地查看医院的决策支持数据并给出反馈意见；职能部门下班后互联网依然24小时代替值班；可以使医生与医生、医生与患者的距离越来越近……举不胜举。

能够发挥互联网潜能的医院，一定能在全球化网络时代脱颖而出，公立医院们准备好了吗？

参考文献：

1.新卫生谭啸  《李包罗：回望HIT三十年》

2.新卫生张宇婷《合理转诊专家网上先号脉》

3.卫生部《中国医院信息化发展研究报告(白皮书)》 2008年5月

4.西门柳上《正在爆发的互联网革命》